Комментарий
www.thelancet.com/microbe Vol 2 июль 2021 г. Поправки прошли в июле, статья выпущена была в апреле. Опубликовано в Ланцете.
«Эффективность и действенность вакцины против КВ19 – слон (не) в комнате». Или «слона в комнате не оказалось».
‼️Чтобы разобрать статью придется окунуться в урок «интерпретаций» (урок для профессионалов и любознательных, остальные могут идти в исследование и читать жирный текст и заключения):
❓Как мы интерпретируем результаты рандомизированного контролируемого исследования? Обычной мерой лечить или нет является оценка частоты неблагоприятных исходов заболевания в группе, которую лечили, по сравнению с теми, кого не лечили. Например, если предположить, что хорошо спланированное рандомизированное контролируемое исследование детей с гриппом обнаружило, что у 20 процентов контрольной группы были плохие результаты, по сравнению с только 12 процентами тех, кто получал лечение. Согласитесь ли вы дать это лечение своему ребенку? Не зная больше кажется, что лечение снижает плохие исходы гриппа. Но имеет ли смысл этот эффект?
Здесь мы должны учесть риск лечения по сравнению с отсутствием лечения. В медицине риск относится к вероятности плохого исхода у людей с определенным заболеванием.
⭕*Абсолютное снижение риска* (ARR), также называемое ⭕*Разницей Рисков* (RD) - это наиболее полезный способ представления результатов исследования, который поможет в принятии решений.
В этом примере ARR составляет 8% (20% - 12% = 8%). Это означает, что если лечить 100 детей, то только 8 из них не получат плохого исхода.
Другой способ выразить это –⭕ *Количество Необходимое для Терапии* (NNT). Если 8 детей из 100 получают лечение, NNT для одного ребенка составляет около 13 (100 ÷ 8 = 12,5). Т е, чем выше NNT, тем меньше смысла в этом лечении.
По «определенным» причинам в исследованиях используются другие показатели эффективности:
Относительный риск (ОР) плохого исхода в группе с данным лечением является пропорцией, оценивающей размер эффекта лечения по сравнению с другими средствами или отсутствием лечения вообще. В этом примере это будет 20%:12%=0.6.
Если ОР более 1, то лечение увеличивает риск плохого исхода; если менее 1, то лечение снижает риск плохого исхода заболевания. Если ОР равен 1, то риск плохого исхода при лечении не меняется.
Еще одно используемое измерение - это Отношение Шансов, которое для интерпретации комбинируется вместе с ОР, но мы его опустим.
Относительное Снижение Риска (RRR –ИМЕННО ЕГО измеряли в исследованиях по вакцинам) показывает, насколько лечение снизило риск плохих результатов по сравнению с контрольной группой, не проходившей лечение.
В нашем примере Относительное Снижение Риска -RRR, скажем, лихорадки и сыпи в группе детей, участвовавших в лечении, составило 40% (1-0,6 = 0,4 или 40%).
Для оценки эффективности в исследованиях лечения используется ОР(Относительный риск) для точности измерения плохого исхода в группе, получавшей лекарство, по сравнению с контрольной группой.
ВНИМАНИЕ! RRR (Снижение Относительного Риска) часто бывает одинаковым у людей НЕЗАВИСИМО от УРОВНЯ их РИСКА, что означает, что
ARR (Абсолютное Снижение Риска) будет наибольшим у тех, кто подвержен НАИБОЛЬШЕМУ риску. Чем выше риск, тем больше выигрыш от лечения.
Т е показатели RRR и ARR рассматривают вместе с фоновыми рисками.
Урок по измерениям эффективности лечения в исследованиях закончили. Идем в саму статью.
4 исследования по вакцинам, которые определили эффективность вакцин, «выдержки из этих результатов широко освещались и обсуждались в пресс-релизах и средствах массовой информации, нередко ошибочными путями».
«В зависимости от того, как выражается величина эффекта и результативности исследований, может возникнуть совершенно иная картина».
Эффективность вакцины обычно указывается через Относительное Снижение Риска (RRR).
Используется Относительный Риск (ОР), то есть отношение частоты инфекций с вакциной и без нее, который выражается как 1 – ОР.
Ранжирование по заявленной эффективности –Относительное снижение риска RRR на
✔️95% для вакцин Pfizer (BioNTech)
✔️94% для Модерны (Национальный Институт Здоровья –Фаучи, Гейтс)
✔️91% для Спутника Гамалеи (Гинзбург)
✔️67% для J&J Джонсон и Джонсон
✔️67% для AstraZeneca (Oxford)
Однако RRR следует рассматривать на фоне фонового риска заражения и заболевания COVID-19, который варьируется между популяциями и с течением времени.
Хотя RRR учитывает только участников, которым
вакцина может принести пользу,
Абсолютное снижение риска (ARR), которое представляет собой разницу между показателями инфекции с вакциной и без нее, учитывает ВСЕ население.
«ARR обычно игнорируют, потому что они дают
гораздо менее впечатляющий размер эффекта, чем RRR:
✔️1,3% для AstraZeneca
✔️1,2% для Moderna
✔️1,2% для J&J
✔️0,93% для Gamaleya
✔️0,84% для Pfizer»
«ARR также используется для оценки эффективности вакцины, которая представляет собой Количество Необходимое для вакцинации (NNV), чтобы предотвратить еще ОДИН случай COVID-19 -1/АRR (вспоминаем, чем выше величина, тем хуже).
NNV представляют другую перспективу:
-119 для Pfizer
-108 для Gamaleya
-84 для J&J
-81 для Moderna
-78 для AstraZeneca»
«Объяснение заключается в комбинации эффективности и различных фоновых рисков COVID-19 в исследованиях:
-0,9% Pfizer
-1% для Гамалеи
-1,4% для Moderna
-1,8% для J&J
-1,9% для AstraZeneca»
«ARR (и NNV) чувствительны к фоновому РИСКУ, что подтверждается анализом вакцины J&J на централизованно подтвержденных случаях по сравнению со всеми случаями».
Важно отметить, что у нас остался без ответа вопрос о том, будет ли вакцина с заданной эффективностью в исследуемой популяции иметь такую же эффективность в другой популяции с другими уровнями фонового риска COVID-19. Это нетривиальный вопрос, потому что интенсивность передачи варьируется в зависимости от страны, на
которую влияют такие факторы, как меры общественного здравоохранения и варианты вируса».
«Из того, как проводятся исследования и представляются результаты, можно извлечь много уроков. При использовании только RRR и исключении ARR вводится СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ошибка в отчетности, которая влияет на интерпретацию эффективности».
«При информировании об эффективности вакцины, особенно при принятии решений в области общественного здравоохранения, важно иметь полное представление о том, что на САМОМ ДЕЛЕ показывают данные, и обеспечивать, чтобы сравнения основывались на комбинированных доказательствах, которые ставят результаты испытаний вакцины в контексте, а не только рассмотрение одного свободного измерения.
Такие решения должны основываться на ПОДРОБНОМ ПОНИМАНИИ результатов исследования, требующем ДОСТУПА К ПОЛНЫМ наборам данных, а также НЕЗАВИСИМОГО изучения и анализа.
«Единственный зарегистрированный показатель
эффективности вакцины - это кампания массовой вакцинации в Израиле вакциной Pfizеr. Хотя дизайн и методология РАДИКАЛЬНО отличаются от рандомизированного исследования, авторы
сообщают о RRR (ОТНОСИТЕЛЬНОЕ Снижение Риска) 94%, что по существу совпадает с RRR исследования фазы 3 (95%), НО с ARR (АБСОЛЮТНОЕ снижение риска) -0,46%,
что соответствует NNV –количество лиц, которое должно быть вакцинировано 217». (Вспоминает детей, из которых надо было пролечить 100, чтобы был эффект у 8 и далее высчитывалась NNT. Чем выше, тем хуже).
«Это означает, что в реальных условиях может потребоваться вакцинация в 1,8 раз больше субъектов, чтобы предотвратить ОДИН случай COVID-19, чем прогнозировалось в соответствующем клиническом исследовании».
«Нескоординированные испытания фазы 3 не удовлетворяют требованиям Общественного Здравоохранения. Эти измерения относительной эффективности и результативности основаны на
исследованиях, посвященных профилактике легкой и умеренной инфекции COVID-19;
они НЕ были предназначены для заключения о предотвращении госпитализации, тяжелого заболевания или смерти, или о предотвращении инфекции и потенциальной передачи инфекции. При оценке пригодности вакцин необходимо учитывать ВСЕ показатели, включая БЕЗОПАСНОСТЬ, возможность «развертывания», доступность и стоимость».
Что сейчас происходит в Израиле? Чей-то коммент и его поддерживающих 10 лайков были под постом об АДЕ, что «все равно, мол, случаев в Израиле много, но смертей мало». Не соглашалась, мысленно, но промолчала. За эти недели уже хорошо прояснилась статистика и случаев, и смертей, как и то, что власти уже винят не Дельту, а новый «подштамм» Дельты, и рассматривают локдаун, иначе через пару недель госпитали «захлебнутся» и в это время длинные живые очереди за бустером, от которого «отговаривает» даже ВОЗ.